一種少見的結腸炎「顯微鏡下結腸炎」的診斷與治療

 

 

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某日主任查房時問道:你們大家對潰瘍性結腸炎都比較熟悉,潰瘍性結腸炎治療目標是達到黏膜癒合,那麼你們有誰知道顯微鏡下結腸炎這個疾病嗎?主任環視一圈,見沒人回答,當時我離他只有0.02米的距離,主任掃了我一眼說:小葉,你知道嗎?我想了一下回答道:這是一種只能通過顯微鏡檢查診斷的結腸炎(我是瞎說的,壓根就沒見過這個疾病,還好我反應機靈,當時心裡還在偷著樂)。主任又問:那你知道這個病有什麼臨床表現,怎樣診斷和治療嗎?我支支吾吾回答說:不知道。

 

主任語嘆了一口氣,重心長地說:你們年輕人不要只顧著談戀愛,趁現在年輕,記憶力好的時候,要多看書,多讀文獻,多學習,要做一個博學的醫生,以後碰到這種少見病,你才會往這方面考慮啊。當時感覺很羞愧,都研究生了還不知道消化系統有這麼疾病,真是羞愧。下班回來後,我就狠狠補了下課,把這個臨床少見病好好看了一下,現跟大家分享一下。

 

顯微鏡下結腸炎(microscopic colitis, MC)是一組以慢性非血性水樣腹瀉為主要表現,而結腸鏡及鋇劑灌腸檢查正常或無特異性改變,只有結腸組織活檢在顯微鏡下才能診斷的疾病,其病因和發病機制目前尚未完全明確。主要包括2個疾病:膠原性結腸炎collagenous colitisCC)和淋巴細胞性結腸炎(lymphocytic colitis,LC),分別於1976年及1989年被報導為獨立的疾病。後因兩者有共同的臨床表現、相似的實驗室檢查結果和藥物療效,統稱為顯微鏡下結腸炎。

 

MC主要影響60歲以上的老年人,尤其是女性患者多見,患病率從48219/100000不等,主要特點為慢性或間斷性的非血性水樣腹瀉,部分患者可有夜間腹瀉,其腹瀉程度與腸黏膜的炎症程度相關。多數患者可伴有腹痛、腹脹和輕度體重下降,極少數患者可出現脫水。一般無發熱、嘔吐或者便血症狀,如果出現應考慮其他疾病。大便常規化驗可見白細胞,血可加快,抗核抗體陰性。內鏡檢查腸黏膜正常或僅有紅斑、水腫等非特異性表現。近年來雷射共聚焦顯微內鏡的使用,可以在活體得到類似於常規活檢的放大1000倍圖像,觀察到黏膜表面下250Lm的顯微結構,為MC的診斷提供了新的方法。

 

MC的診斷主要基於臨床表現和病理學改變,活組織病理檢查可以確診 MC,並可區分兩種亞型。一般認為,每100上皮細胞中 > 20個淋巴細胞是診斷LC的基本要求,而對上皮細胞內大量淋巴濾泡的浸潤不做評價。上皮內淋巴細胞數量在右半結腸中最多,而在乙狀結腸中最少。上皮內淋巴細胞是一種T淋巴細胞,大部分是CD8陽性 T淋巴細胞。在CC中,組織學特徵主要為黏膜下層可見一條寬度 > 10μm纖維條帶(正常為0μm),伴有輕度至中度的淋巴細胞和漿細胞的浸潤。而巨細胞以及數量不等的嗜酸性粒細胞和中性粒細胞是CC另一特點。

 

近年來 MC 的治療有了很大進展,以往MC的治療以使用瀉劑和抗炎藥物為主,這些藥物如洛派丁胺、地芬諾酯、美沙拉嗪 、消膽胺等大多屬於臨床醫生的經驗用藥,尚無臨床試驗(RCT)研究證實有效。最近的RCT Meta 分析均表明,無論是 CC 還是 LC 的急性期用藥或者緩解期維持用藥,布地奈德均是首選。

 

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MC治療首先應停用非抗炎藥、菸酒、咖啡、牛奶製品及其他可以加重腹瀉的藥物及食物。近年來多數RCT研究均表明布地奈德療效肯定,患者耐受性好,但是停藥後部分患者容易復發,復發後再次使用布地奈德仍然有效。2015項新的關於顯微鏡下結腸炎藥物管理的美國胃腸病協會(AGA)研究所指南,支持使用布地奈德作為MC急性期誘導緩解的一線藥物,在適當的時候,也可用於MC的維持治療。激素無效或者依賴者可使用免疫抑制劑如硫嘌呤以及生物製劑進行試驗性治療。洛派丁胺、地芬諾酯等止瀉藥物及美沙拉嗪、柳氮磺吡啶等抗炎藥物常被用於MC的治療,但均無RCT研究證實其療效,臨床經驗提示該藥有利於一 些患者臨床症狀的好轉,但很少能夠獲得臨床緩解。對於內科治療無效的MC患者,外科手術治療是最後的選擇,可選擇行迴腸造口分流術和結腸次全切除術。

 

綜上,MC是一類病因及發病機制尚未明確的一組疾病,近年來MC 的發病率逐年升高,急需一些高質量的多中心、前瞻性隨機臨床試驗來指導其臨床診斷與治療。

 

 

 

資料來源:每日頭條